Name, Vorname des Kindes
Geburtsdatum
Telefon mobil oder privat
Stadtteil
E-Mail
Krankenkasse des Kindes
Verordnende Ärztin oder Arzt (optional)
Datum der Verordnung (Ergotherapierezept) (optional)
Weshalb soll Ihr Kind Ergotherapie machen? Stichpunkte reichen.
Mögliche Zeiten
Montag 08:00-12:0013:00-15:3015:30-18:00
Dienstag 08:00-12:0013:00-15:3015:30-18:00
Mittwoch 08:00-12:0013:00-15:3015:30-18:00
Donnerstag 08:00-12:0013:00-15:3015:30-18:00
Freitag 08:00-12:0013:00-15:3015:30-18:00
Was möchten Sie uns noch mitteilen? (optional)
Rolle der antragstellenden Person ElternteilGroßelternOnkel/TanteSonstiges
Ihr Name
Mit dem Absenden erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben einschließlich eventuell gesundheitsbezogener Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Wartelistenanfrage, zur Kontaktaufnahme und zur Terminorganisation verarbeitet werden. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage meiner Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO sowie, soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten betroffen sind, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finde ich in der Datenschutzerklärung.
Please leave this field empty.